Tecniche ipnosuggestive in psicoterapia:
considerazioni clinico-epistemologiche e medico-sociali
Ivano Lanzini psicologo, epistemologo, psicoanalista
Agostino Massone psichiatra e L.D. in Medicina Sociale. Presidente della Soc. It. di Deontologia Sanitaria
È un luogo comune, nella letteratura e in non pochi ambienti psicoterapeutici, specie se ad impostazione psicodinamica (freudiana, adleriana e junghiana) (3,20), quello di ritenere che con la strutturazione del metodo psicoanalitico prima, e lo sviluppo della pratica psicoterapeutica non-direttiva poi, si sia attuato un sostanziale superamento delle metodiche ipnotiche, non solo in quanto tecniche psicoterapeutiche ma anche come indirizzi di ricerca teorico-clinica sulla fenomelogia psichica dell'uomo.
Benché diffusa, simile argomentazione ci sembra non solo in buona parte erronea e superficiale ma anche perniciosa, tanto per lo sviluppo delle pratiche ipno-suggestive che perderebbero, in questo modo, la possibilità di pervenire ad un raccordo ancora più stabile e integrato con le dinamiche simbolico-transferali della dimensione psicodinamica (8,19);
quanto per le stesse terapie psicodinamiche che verrebbero a smarrire, con gravi conseguenze di ordine teorico-epistemologico e clinico-operativo, la consapevolezza delle originali forme suggestive e manipolative in essa in vario modo presenti.
Per tale motivo, ci pare opportuno e produttivo sottoporre a riesame critico le basi teoriche che sottendono la tesi di una alterità profonda, se non addirittura qualitativa, tra modalità psicodinamiche e ipnotiche di terapia, onde ricavare indicazioni funzionali ad un approccio più aperto e attendibile al tema dell'analisi e cura del disturbo psichico.
Riteniamo utile, a tal fine, prendere in considerazione, per la loro autorevolezza e, soprattutto, per il loro valore paradigmatico, le argomentazioni con cui Freud, in una fase centrale della sua ricerca, sottolineava le profonde differenze tra la nuova metodica psicoanalitica e quella ipnotica, da cui pure, con Breuer, aveva preso le mosse (13).
" Tra la tecnica della suggestione a e quella analitica - osserva Freud -esiste la più grande antitesi, quell'anntitesi che il grande Leonardo da Vinci ha compendiato, per quanto riguarda le arti, nelle formule 'per via di porre' e 'per via di levare'. La pittura, dice Leonardo, opera 'per via di porre' : essa applica cioè masse di colore là dove prima non c'erano, sulla tela incolore; la scultura, per contro, procede 'per via di levare' ossia toglie dal blocco di pietra quel tanto che copre la superficie della statua in essa contenuta. In maniera del tutto analoga, Signori, la tecnica della suggestione cerca di agire 'per via di porre' , non curandosi della provenienza, della forza e del significato dei sintomi patologici, ma sovrapponendovi qualcosa, vale a dire la suggestione, dalla quale si attende che sia tanto forte da impedire all'idea patogena di manifestarsi.
La terapia analitica, invece, non vuole sovrapporre ne introdurre alcunché di nuovo, bensì togliere via, far venire fuori, e a tal scopo si preoccupa della genesi dei sintomi morbosi e del contesto psichico dell'idea patogena che mira ad eliminare, facendo in questo modo " enormemente avanzare le nostre cognizioni" (16).
Da ciò ci pare consegua che la secca antinomia tra metodo psicoanalitico e metodo ipnotico conseguirebbe dal fatto che il primo, in guisa del suo intento eminentemente gnoseologico, finalizzato anzitutto alla scoperta ,della natura, dell'origine e degli sviluppi del disturbo psichico, si presenta come un metodo non direttivo di indagine psichica, che ottiene effetti terapeutici prescindendo da ogni intervento manipolatorio e" rendendo accessibile l'inconscio alla coscienza. mediante il superamento delle resistenze" (15); mentre il secondo, caratterizzandosi come tecnica strettamente direttivo-suggestiva che prescinde da ogni tensione analitico-esplicativa, si arresta al puro ed insufficiente livello sintomatologico (15,16).
Questa opposizione antinomica trova poi ulteriore riscontro, a parere dello stesso Freud, nelle modalità relazionali e comunicazionali che strutturano il trattamento analitico: benché intrise di valenze emotive e affettive ( erotiche e aggressive), tali modalità, infatti, sono di natura discorsivo-colloquiale ("talking cure") ( 13) , razionale e non suggestiva.
Non a caso, del resto, Freud intende il setting analitico come il luogo in cui il terapeuta incontra e cura i suoi pazienti senza alcun influsso, facendo loro assumere una comoda posizione dorsale sul divano, mentre egli si siede alle loro spalle, nascosto alla loro vista. Non esige nemmeno che chiudano gli occhi ed evita qualsiasi contatto e ogni altro procedimento che possa far pensare all'ipnosi " così che " la seduta procede come un colloquio tra persone egualmente deste " una delle quali ha però la possibilità dirisparmiarsi qualsiasi sforzo muscolare... e ogni impressione sensoria che possa distrarla e distogliere la sua attenzione dal suo concentrarsi sulla sua attività psichica " (45).
Possiamo dedurre, da quanto visto, che intanto la psicoanalisi (e, aggiungiamo, l'insieme delle pratiche psicodinamiche) può affermare la sua originalità gnoseologica e terapeutica, proprio in quanto si distanzi, prescinda, si opponga, superandoli, agli schemi direttivo-manipolativi delle metodiche ipnoterapiche.
Ne consegue, pertanto, che se fosse possibile rinvenire, all'interno delle modalità psicoanalitiche ( e psicodinamiche) di analisi e cura della patologia psichica, l'esistenza di aspetti, elementi, forme anche suggestive o, in ogni caso, non riducibili nelle categorie del dialogo e del colloquio " razionale ", sarebbe legittimo rimettere in discussione la metafora freudiana in nome di una angolatura teorica più rigorosa e articolata e tale da inglobare i suggerimenti e le indicazioni provenienti dall'uso dell'ipnosi in psicoterapia.
Verso tale direzione muoveranno i prossimi paragrafi:
1. La psicoterapia (dinamica) tra " pittura e scultura "
Per paradossale che possa sembrare, i primi indizi circa l'esistenza di forme di suggestività nella pratica psicoterapeutica che non si avvale e/o rifiuta qualsiasi rapporto con le tecniche ipnotiche, sono già consegnati nella stessa metafora freudiana che abbiamo estesamente riportato. Essa, infatti, si struttura, almeno implicitamente, su due assunti base che la moderna ricerca ipnologica e linguistico-comunicazionale (2, 3, 7, 8 e 4, 20, 21) ha attendibilmente provato essere erronei o gravemente deficitari sul piano del riscontro empirico.
Ci riferiamo: 1) alla tesi per cui la fenomenologia suggestiva abbisogna di una relazione terapeuta-paziente di tipo manifestamente asimmetrico e direttivo (vale a dire di una relazione in cui il terapeuta, e solo il terapeuta, svolge attivamente, esplicitamente e costantemente un ruolo di direzione, controllo e definizione del comportamento, verbale e non, di un paziente sostanzialmente passivo : proprio in termini simili, per riprendere le parole di Freud, a quelli del pittore con la " sua " tela); e 2) all'altra tesi, per cui una intenzionalità cosciente di tipo gnoseologico (o analitico-esplicativo), unitamente all'assenza di contatto fisico, di consigli, ingiunzioni e ordini, sia condizione sufficiente ad evitare l'insorgenza di fenomeni suggestivi e a permettere un esame " obiettivo e preciso " delle dinamiche inconsce del terapeuta stesso (controtransfert) e del suo paziente (30) così che la personalità di quest'ultimo viene ad emergere nei suoi tratti più profondi e a liberarsi, " senza alcun influsso ", dalle scorie sintomatologiche: proprio come la statua che lo scultore libera dalle forme amorfe della rozza pietra.
Le profonde incongruenze della prima tesi sono facilmente comprensibili non appena si rifletta sul fatto che la sostanza più originale e significativa delle ricerche ipnologiche di Milton Erickson (7, 8 e anche 3) e di quelle linguistiche ed ecosistemiche della " scuola di Palo Alto (4,20 e 2,3) risiede proprio nell'individuazione, analisi e formalizzazione di strutture relazionali e comunicative di tipo paradossale e indirettamente suggestivo, che nulla hanno più a che vedere con i procedimenti dell'ipnosi classica, pur conservandone e potenziandone la capacità destrutturante, suggestiva e manipolativa.
Pur con qualche semplificazione, inevitabile nello spazio di un articolo, possiamo sintetizzare nel seguente modo le caratteristiche di base che raccordano alla radice queste modalità comunicative (del resto tra loro estremamente diver sificate) (7, 20) :
-assenza di comandi o ordini diretti (20);
-sanzionamento formale della (libertà di scelta e risposta del paziente (7, 20)
-utilizzo di riferimenti indiretti, allegorici, metaforici alla storia e al comportamento manifesto del paziente (2, 7) ;
-accettazione formale della sua sintomatologia (3, 7, 20);
-distrazione e focalizzazione selettiva e indiretta della sua attenzione (7, 8 e anche 3);
-postulazione di un " terzo interlocutore ", collocato all'intero del paziente e dialogo, con esso da parte del terapeuta (2, 3, 20 e anche 4);
-riduzione al minimo della ritualità (2, 3, 8, 20).
Vogliamo far qui notare, in accordo con le osservazioni di Haley e Bandler-Grinder (20, 3 e 8), come queste modalità della comunicazione indirettamente suggestiva siano operativamente presenti nella netta maggioranza delle relazioni terapeutiche, da quelle più " asettiche e neutre " a quelle più " empatico-partecipative ". La stessa descrizione freudiana del setting analitico sembra essere una significativa conferma di ciò, in quanto prevede che il terapeuta si astenga dal proferire raccomandazioni, consigli e suggerimenti al paziente; che venga lasciata a quest'ultimo la libertà di scegliere cosa comunicare e anche di rimanere silente; che si accetti, almeno transitoriamente, la sua patologia comportamenta le; che si faccia esplicito riferirazioni sottrattive, di scotomizzazioni di orizzonti fenomenici ecc.
Così, ad es. la psicoanalisi freudiana parrebbe sottrarre o non vedere o (il che è lo stesso) destituire di significato la dimensione prospettico-esistenziale della fenomenologia psichica, nello stesso modo in cui quella junghiana si mostrerebbe reticente o cieca rispetto a quella sessuale.
Per questi motivi, i soggetti sottoposti alle suddette terapie svilupperebbero una attenzione selettivamente orientata su quanto, li sessuale o simbolico-prospettivo vi è nella loro esperienza soggettiva (20, 34).
fatto che queste " sottrazioni terapeutiche " presentino una efficacia più o meno simile dovrebbe indurre a ritenere che tale efficacia non dipenda soltanto dalla loro attendibilità gnoseologica, ma anche dai loro connotati suggestivi, derivanti dalle modalità con cui sono state ottenute e dal fatto di dare al soggetto una immagine di se, forse teoricamente dubbia e insufficiente, ma certo per lui organizzata, coerente e significativa (9, 26 e 28).
A confermare questa ipotesi intervengono del resto importanti ammissioni di Jung e Freud.
Il primo, infatti, non mancò di riconoscere la presenza di dinamiche suggestive anche in quei contesti terapeutici, come quello analitico, " che credono di procedere in senso puramente razionale ". In essi, osserva Jung, " il medico (terapeuta) agisce, volente o nolente, e forse soprattutto, attraverso la sua personalità, cioè per suggestione "; infatti, " la fiducia, la sicurezza di se, forse anche lo spirito di sacrificio con cui il medico (terapeuta) opera sono molto più importanti per il paziente che non il rimuginare vecchi traumi " (23).
La stessa ipotesi centrale della psicologia junghiana (22, 24, 25), quella per cui le differenze teoriche dell'universo psicodinamico (freudiano, junghiano, adleriano) sarebbero da attribuire alle strutture personologiche ( " l'equazione personale " (6) dei suoi fondatori) che riuscirebbero, così, a "guarire" quei soggetti che mostrerebbero la stessa tematica psicologica di base non solo non contraddice ma anzi conferma la rilevanza della personalità del terapeuta e dei suoi aspetti suggestivi nel rapporto con i pazienti " che leggono intuitivamente nel carattere del medico " (23).
Ancora più interessante è quanto afferma Freud in un suo importante testo del 1937, " Costruzioni in analisi " (18) : " Molto spesso non riusciamo ad ottenere che il paziente ricordi ciò che è stato, rimosso. In luogo di ciò, se l'analisi è condotta correttamente, gli diamo il sicuro convincimento della verità della costruzione (elaborata dall'analista) , cosa che ha il lo stesso risultato terapeutico del ricordo ritrovato " (Cfr. anche 14, 18).
Si tratta di una ammissione importante e significativa, perché consente di scorgere all'opera, nel cuore della " razionalità terapeutica ", delle dinamiche squisitamente suggestive. Solo postulando tali dinamiche, infatti, possiamo spiegare il fatto in se illogico ed irrazionale per cui un soggetto analizzato perviene a convincersi dell'esistenza di fatti ed eventi di cui non ha (prodotto) evidenza alcuna. E' chiaro che tale convincimento è il risultato finale di un intervento persuasivo-rassicurativo e suggestivo dell'analista, a sua volta dovuto allas oggettiva e autosuggestiva convinzione di quest'ultimo circa l’esistenza di quei ricordi traumatici rimossi e però non provati clinicamente !
Ci troviamo qui di fronte a strutture comunicative di tipo manipolativo notevolmente simili a quelle che l'ipnosi ericksoniana e la programmazione neurolinguistica (2, 3) utilizzano per " cambiare e riorganizzare la storia dei soggetti" : i ricordi delle loro esperienze, delle loro fantasie ecc.
Il che conferma, ancora di più, la legittimità ,di ritenere che l'intento gnoseologico, il desiderio di comprendere i contenuti psichici del soggetto da un lato può portare, se non è criticamente controllato, ad effetti di tipo più suggestivo che effettivamente conoscitivo, dall'altro e conseguentemente, non costituisce, di per se, un sicuro baluardo rispetto alla fenomenologia manipolatoria bensì una delle sue originali modalità espressive e operative.
2. La rilevanza teoretica della dimensione ipno-suggestiva Le osservazioni sin qui svolte ci consentono ora di intendere, in un modo che ci pare più adeguato, tanto alcuni aspetti del problematico rapporto tra tecniche ipnotiche e psicoterapia dinamica quanto le forme teoretiche della rilevanza della dimensione suggestiva.
Per quanto concerne il primo tema, si può ragionevolmente ritenere che con la nascita, consolidamento e sviluppo delle tecniche psicodinamiche di analisi e cura del disturbo psichico si è effettivamente attuato un superamento delle modalità classiche immediatamente direttivo-manipolative della pratica ipnoterapica, che ha consentito un avanzamento significativo (ma tutt'altro che consolidato e definitivo) nello studio della fenomenologia psichica, conscia e inconscia. Tale superamento, tuttavia, non riguarda le dinamiche di relazione e comunicazione più sottili e raffinate della suggestione indiretta e paradossale, le quali sembrano permanere nella situazione di setting analitico, costituendo così quel profondo trait d'union tra la maggioranza delle pratiche psicodinamiche e le moderne tecniche ipno-suggestive.
Affrettata e superficiale, pertanto, ci pare una contrapposizione tra approccio ipnologico e psicodinamico nei termini di una speculare antinomia di suggestione e razionalità. Mentre più attendibile parrebbe ipotizzare una diversificazione quantitativa e metodologica all'interno di un continuum indirettamente suggestivo-manipolatitivo, che vede ai suoi estremi stili di razionalità terapeuta che consentono rispettivamente un minimo ed un massimo di fenomeni suggestivi e quindi un minimo e un massimo di possibilità di analisi " obiettiva " del comportamento (verbale e non) del soggetto.
Ciò significa e siamo al secondo punto che lo studio in profondità dei molteplici aspetti della fenomenologia ipnosuggestiva riveste a tutt'oggi un particolare valore teoretico anche e forse soprattutto per la stessa ricerca psicodinamica.
Tale studio infatti potrebbe consentire :
1) un ampiamento della prospettiva analitica, che non comprenderà più soltanto l'indagine sui connotati simbolici, aggressivi, sessuali, compensativi delle comunicazioni del paziente, ma anche quella sul loro essere, risposte (congruenti e non) alle comunicazioni (e ai silenzi) dell'analista e quindi delle sue aspettative (20);
2) una maggiore avvertenza critica nell'attribuire la remissione sintomatologica all'ottemperamento delle condizioni previste dalla teoria psicodinamica seguita (emersione del rimosso, superamento delle resistenze, comprensione della simbologia archetipa, ridefinizione degli stili di vita, ecc.) e conseguentemente,
3) abbandono di quella che Bandler e Grinder (3) hanno efficacemente definito come " allucinazione interpretativa " della psicodinamica, vale a dire della tendenza (non priva essa stessa di connotati autosuggestivi) del terapeuta a conferire ai propri modelli teorici, alle proprie " nominalizzazioni " un valore ontologico e realmente esplicativo dei processi psichici del soggetto; infine,
4) un utilizzo accorto e consapevole delle stesse modalità suggestive in quei casi in cui la struttura personologica o la sintomatologia presentata dai soggetti (reazioni fobiche, specie se circoscritte, disturbi psicosomatici, comportamenti indesiderati) lo rendano opportuno (2, 3, 8, 20).
Un recupero coerente e rigoroso della problematica ipno-suggestiva, pertanto, lungi dal costituire una regressione verso modalità terapeutiche " arcaiche " o nodi teorici ormai " superati ", ci sembra una scelta dettata dalle aporie gnoseologiche e terapeutiche della stessa pratica psicodinamica, riassumibili nella sua reticenza teoretica di fronte alla fenomenologia suggestiva che si esprime all'interno della relazione terapeuta-paziente.
Le riflessioni clinico-epistemologiche fin qui tracciate ci sembra costituiscono anche una adeguata premessa per considerazioni più specificamente deontologiche e medico-sociali.
Per quanto concerne la problematica deontologica risulta infatti evidente la necessità di promuovere a tutti i livelli una collaborazione tra cultori e specialisti di teorie e metodiche psicoterapeutiche tra cui esistono opposizioni e dissensi anche profondi e prima facie insuperabili (28, 29, 33 e 35).
Perché tale collaborazione non si ammanti dei caratteri, insufficienti e negativi, della mera tolleranza o della convivenza diplomatica, ma sia invece reale e operativa, è però indispensabile prendere atto fino in fondo :
a) del connotato mistificato e mistificante che tali opposizioni spesso assumono negli ambienti (accademici e non) della ricerca e della pratica terapeutica, per il loro rimandare ( esplicitamente o non) a manovre e tattiche funzionali alla conquista, difesa ed accrescimento di situazioni e spazi di prestigio e di potere, più che ad una sincera e spassionata indagine sulla attendibilità scientifica dei vari indirizzi seguiti (25, 26, 28);
b) dell'insostenibilità di posizioni dogmatiche o " autoritaristiche " da parte di una teoria e di un metodo specifici rispetto agli altri che verrebbero così a trovarsi nella posizione di sudditi o di semplici ausiliari.
Insostenibilità, dobbiamo aggiungere, di tipo non solo deontologico, ma anche scientifico, essendo indubbio (5,27,32) che l'intero universo psicologico e (a maggior ragione) psicodinamico è a tutt'oggi privo di chiari referenti macroepistemici di base (1,26), e quindi ancora profondamente attraversato da incertezze e ambiguità logico-metòdiche.
Rispondere a tale problematica situazione con i rimandi alla autorevolezza di questo o quel Maestro e di questa o quella casistica clinica (non di rado presentata con sfumature miracolistiche), ovvero mediante la negazione del dubbio e del bisogno di verificare in nome di " certezze interiori" e di sicuri convincimenti circa la bontà ,del metodo adottato (riprendendo così gli aspetti peggiori del lascito freudiano) (9, 28) , si svela oggi, pertanto, come una operazione tanto difensiva ed arretrata, quanto grottesca e perniciosa.
D'altro canto, proprio attraverso la presa di coscienza di quanto appena detto, sarebbe possibile approntare studi e ricerche più rigorose sull'intero panorama delle teorie e tecniche psicoterapeutiche onde fnre emergere, da un lato, le ipotesi comuni e costruire su di esse un " metalinguaggio " capace di consentire una loro reciproca traducibilità, dall'altro, i punti di reale contrasto onde sottoporli ad esami più dettagliati e a "sistematici tipi di prova" (10) rimettendo così in discussione le diverse " superfici teorico-interpretative " seguite.
Ciò permetterà l'emersione di dati e conoscenze e quindi di ipotesi e teorie forse meno affascinanti e suggestive di quelle circolanti in non pochi ambienti psicodinamici, ma probabilmente più valide ed attendibili, delle quali i pazienti potranno più profiquamente beneficiare.
Per quanto attiene più strettamente al campo medico-sociale, va qui notato che l'utilizzo di tecniche anche ipnosuggestive, all'interno della prassi terapeutica, permette di allargare significativamente il raggio di diffusione e di azione dell'aiuto psicologico.
Se infatti si pone mente: a) alla notevole esiguità ed insufficienza rispetto alla domanda sociale del numero degli analisti di impostazione " classicamente " psicodinamica : freudiana, junghiana, adleriana (28); b) alla lunghezza del trattamento analitico (individuale e di gruppo) e all'elevatezza dei suoi costi economico-finanziari (che ancora oggi tendono a conferirgli connotati elitistici e non certo popolari o di massa); infine, c) agli stessi limiti della sua efficacia ed estensione terapeutica (essendo esso funzionalizzato a specifiche strutture personologiche e sintomatologiche); non si può non cogliere l'utilità terapeutica e medico-sociale di tecniche, come quelle ipnosuggestive (indirette e non), le quali:
Se poi si considera che l'ampiamento della base clinico-osservativa di una metodica terapeutica è una condizione necessaria anche se 'non sicuramente sufficiente per l'ottenimento di quella messe di dati ed informazioni che favoriscono lo sviluppo e/o l'autocritica teorico-operativa della metodica stessa, non sarà difficile rilevare, accanto ad una utilità sociale della diffusione delle tecniche ipno-suggestive, una loro utilità anche scientifica, funzionale all'arricchimento dell'insieme degli indirizzi terapeutici. Sempre che questi, come precedentemente sottolineato, conservino una sincera disponibilità a confrontarsi con ciò che è nuovo e diverso, unitamente ad una salutare tensione critica verso ciò che appare autorevolmente ( e suggestivamente) " provato ".